Contoh Surat Kuasa Gugatan Perceraian

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Surat Kuasa Cerai Talak", dan pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas perihal Contoh Surat Kuasa Gugatan Perceraian. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

S U R A T  K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RST Binti UPQ 

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Depok/3 Januari 1984

NIK : 3207999010850001

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Yang Lurus, Gg. Senggol, Nomor: 8, RT/RW: 002/001, Desa/Kel.: KLM, Kec.: X, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”. 

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada Kantor kuasanya yaitu “Tegar Simorangkir Law Office", yang alamatnya disebut di bawah ini, menerangkan dengan Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada:

• Tegar Simorangkir, S.H., M.H.

Pekerjaan : Advokat dan Konsultan Hukum pada Tegar Simorangkir Law Office.

Alamat : Perum Permata Depok 3, Blok B-21, Nomor: 18, RT/RW: 001/005, Kelurahan: XX, Kecamatan: Beji, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------K H U S U S------------------

Guna bertindak sebagai Kuasa Hukum dari Pemberi Kuasa, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan/atau mendampingi sebagai Penggugat, dalam perkara perdata Gugatan Perceraian, melawan:

Nama : EFG Bin XYZ

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/22 Juli 1979

NIK : 3262112712829993

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. Yang Benar, Gg. Mepet, Nomor: 11 D, RT/RW: 004/001, Desa/Kel.: XY, Kec.: Beji, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Untuk hal tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa sebagai Kuasa Hukum dikuasakan untuk:

Menghadap Ketua/Majelis Hakim/Pejabat-pejabat Pengadilan Agama Depok, para pejabat pada Instansi Pemerintah maupun Institusi Swasta pada semua tingkat pangkat dan jabatan atau pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa:

• Membuat, menandatangani dan mengajukan surat Gugatan Perceraian; menerima dan menandatangani Surat Panggilan (Relaas) Sidang; menghadiri persidangan-persidangan; mendampingi dalam proses mediasi; melakukan perdamaian baik di dalam maupun di luar persidangan; membuat, menandatangani dan mengajukan Replik, Bukti-bukti surat dan Saksi-saksi; Menanggapi, menerima dan atau menolak Jawaban serta Gugatan Rekonpensi, Duplik, Bukti-bukti Surat, Saksi-saksi dan Keterangan Saksi-saksi dari Tergugat/Penggugat Rekonpensi; Mengajukan Kesimpulan; Menghadiri Pembacaan Putusan dan/atau Penetapan; menerima dan menandatangani Surat Pemberitahuan Isi Putusan dan/atau Penetapan; memohon dan menerima Turunan Resmi Putusan dan/atau Penetapan; memohon Pelaksanaan Putusan (Executie); menyerahkan segala pembayaran-pembayaran; membuat, menandatangani dan mengajukan, memberi, menerima dan atau menolak setiap surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta dan tanda-terima sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Bertindak dengan perbuatan-perbuatan lainnya tanpa ada yang dikecualikan asalkan tidak bertentangan dengan Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van substitutie) dan secara tegas dengan hak retensi.

Depok, ....... Desember 2020

Penerima Kuasa                                           Pemberi Kuasa

Ttd.                                                                   Ttd.

Tegar Simorangkir, S.H., M.H.                   RST Binti UPQ

(Advokat)                                                           (Client)

_____________

Referensi:

1. Dokumen pribadi penulis.

Contoh Surat Kuasa Cerai Talak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim", pada kesempatan yang berbahagia ini platform Hukumindo.com akan membahas mengenai Contoh Surat Kuasa untuk keperluan Cerai Talak di institusi Pengadilan Agama. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

S U R A T   K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AA Bin CC

NIK : .............

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : .................../.................... 

Agama : Islam

Pendidikan : .................

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : ............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: .............

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada Kantor kuasanya yaitu “OPQ” Law Firm, yang alamatnya disebut di bawah ini, menerangkan dengan Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada:

• Tegar Nasution, S.H., M.H.

Pekerjaan : Advokat-advokat dan Konsultan Hukum pada “OPQ” Law Firm.

Alamat : Jl. ............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: ..............

Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------------------K H U S U S-------------------------------

Guna bertindak sebagai Kuasa Hukum Pemberi Kuasa, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan/atau mendampingi, sebagai “Pemohon” dalam perkara perdata Cerai Talak pada jurisdiksi hukum Pengadilan Agama ....................., melawan:

Nama : HIJ Binti XYZ

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : ................./.................

Agama : Islam

Pendidikan : .............

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Perum............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: ..............

Selanjutnya dalam perkara a quo disebut sebagai “Termohon”.

Untuk hal tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa sebagai Kuasa Hukum dikuasakan untuk:

Menghadap Ketua/Majelis Hakim/Pejabat-pejabat Pengadilan Agama .................., para pejabat pada Instansi Pemerintah maupun Institusi Swasta pada semua tingkat pangkat dan jabatan atau pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa:

• Membuat, menandatangani dan mengajukan Surat Gugatan dan Perubahan Gugatan; Menerima dan menandatangani Surat Panggilan Sidang (relaas-relaas); Menghadiri setiap persidangan-persidangan; Mendampingi dalam proses mediasi di Luar maupun di dalam Pengadilan; Melakukan perdamaian atas segala akibat hukum gugatan a quo baik di dalam maupun di luar persidangan atas seizin Pemberi Kuasa; Membuat, menandatangani dan mengajukan Replik serta membantah gugatan rekonpensi dalam hal diperlukan; Mengajukan Bukti-bukti surat dan Saksi-saksi; Menanggapi, menerima dan atau menolak Jawaban, Gugatan Rekonpensi, Duplik, Bukti-bukti Surat, Saksi-saksi dan Keterangan Saksi-saksi, maupun Ahli-ahli, yang diajukan oleh Tergugat; Mengajukan Kesimpulan-kesimpulan; Mendamping Pemberi Kuasa dalam pembacaan ikrar talak oleh Pemberi Kuasa; Menghadiri pembacaan penetapan-penetapan maupun putusan-putusan; Menerima dan menanda tangani Surat Pemberitahuan Isi Putusan/Penetapan; Memohon dan menerima Turunan Resmi Putusan/Penetapan; Menolak dan atau memohon Pelaksanaan Putusan (Executie); Menyerahkan segala pembayaran-pembayaran dan menandatangani bukti-bukti pembayaran; Membuat, menandatangani dan mengajukan, memberi atau menerima serta menolak setiap surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta dan tanda terima sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Bertindak dengan perbuatan-perbuatan lainnya tanpa ada yang dikecualikan asalkan tidak bertentangan dengan Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van substitutie) dan secara tegas dengan hak retensi.

................, 9 Februari 20....

Penerima Kuasa                                              Pemberi Kuasa

Ttd.                                                                       Ttd.

Tegar Nasution, S.H., M.H.                              AA Bin CC

(Advokat)                                                      (Pemohon)

____________

Referensi:

1. Dokumen pribadi penulis.

Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Gugatan Cerai Non Muslim", pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim. Sidang pembaca yang budiman dapat juga membaca artikel yang berjudul "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Perempuan", "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Laki-laki" Perhatikan contoh berikut:[1]

Kotamobagu, ....................2021

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di, 

     Kotamobagu

Hal: Permohonan Dispensasi Nikah

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABC

Tempat, tgl lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ………………….... 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………..

Alamat : ...................................................    

Selanjutnya disebut “Pemohon”.

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon yang bernama: Nama : .................................; Umur : ...... tahun; Pendidikan : ........; Agama : …….; Pekerjaan : ...............; Alamat : ............................................; Dengan calon suaminya, Nama : .................................; Umur: ...... tahun; Pendidikan : ........;  Agama: …….....; Pekerjaan : ..............; Alamat : ............................................; Selanjutnya disebut "Calon Suami";
2. Bahwa, rencananya pernikahan dimaksud akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota ............ dalam waktu sedekat mungkin;
3. Bahwa, adapun syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan menurut ketentuan perundang-undangan telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun, namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan;
4. Bahwa, alasan Pemohon bermaksud segera menikahkan anak Pemohon dengan calon suaminya dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan sejak bulan ......... tahun ....... sampai sekarang serta untuk mengantisipasi kesulitan-kesulitan administratif yang mungkin timbul dikemudian hari apabila tidak segera dinikahkan; 
5. Bahwa, antara anak Pemohon dan calon istrinya tersebut tidak mempunyai hubungan darah, sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan; 
6. Bahwa, anak Pemohon berstatus perawan/belum pernah menikah dan sudah siap untuk menjadi seorang istri dan/atau ibu rumah tangga. Begitu pula calon suaminya berstatus perjaka/belum pernah menikah, serta sudah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala rumah tangga;
7. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut; 
8. Bahwa, terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Majelis Hakim yang akan memeriksa dan mengadili perkara ini, berkenan menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 
2. Memberi izin kepada anak Pemohon yang bernama .................. untuk menikah dengan seorang lelaki yang bernama .......................;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Atau,

 

Apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Hormat kami,

Pemohon

Ttd.

ABC

________________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Gugatan Cerai Non Muslim

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas banyak mengenai artikel-artikel contoh surat gugatan perceraian dengan segala variannya bagi yang beragama Islam/muslim. Sebagai contoh, sebelumnya telah dibahas perihal "Contoh Cerai Gugat Taklik Talak". Pada kesempatan ini akan dibahas untuk non muslim. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Kotamobagu, ..................

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di,

     Kotamobagu

Hal: Gugatan Perceraian

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABC

Tempat, tanggal lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : ..........................................

Selanjutnya disebut “Penggugat”.

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap:

Nama : DEF

Tempat, tanggal lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : .............................................

Selanjutnya disebut sebagai “Tergugat”.

Dengan alasan/dalil-dalil gugatan sebagai berikut:

1. Bahwa, Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang sah telah melangsungkan perkawinan secara agama ……………… pada tanggal ……………………. bertempat di …………………, sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor…………………………………. tanggal ………………………;
2. Bahwa, dari perkawinan Penggugat dan Tergugat tersebut tidak dikaruniai/telah dikaruniai anak yaitu: a). HIJ, Perempuan/Laki-laki, lahir di …………… pada tanggal …………; b). KLM, Perempuan/Laki-laki, lahir di …………… pada tanggal ………………;
3. Bahwa, pada awalnya perkawinan Penggugat dan Tergugat berjalan dengan rukun dan damai serta harmonis sebagaimana layaknya suami istri pada umumnya, namun sejak ............. hubungan antara Penggugat dan Tergugat mulai tidak harmonis karena masalah antara lain: a). ................; b). .....................; c). .....................;
4. Bahwa, segala upaya untuk mempertahankan keutuhan rumah tangga telah dilakukan Penggugat namun tidak berhasil dan menemui jalan buntu, dengannya oleh karena kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat sudah tidak akur dan tidak ada harapan untuk rukun kembali, maka tidak ada jalan lain bagi Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap Tergugat;

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Penggugat memohon kepada Yang Terhormat Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Majelis Hakim yang akan memeriksa dan mengadili perkara ini agar menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menyatakan secara hukum bahwa perkawinan antara Penggugat dan Tergugat yang dilangsungkan secara agama ……………… pada tanggal ……………….. bertempat di ……….., sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor……………………tanggal ………….., sah putus karena perceraian dengan segala akibat hukumnya;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kotamobagu mengirimkan sehelai turunan resmi putusan perceraian tersebut yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota……………, selanjutnya agar dicatatkan dalam register yang dipergunakan untuk itu;
4. Menetapkan biaya menurut hukum;

Atau,

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et Bono);

Hormat kami,

Penggugat              

Ttd.

ABC

_____________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Cerai Gugat Taklik Talak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal)", dan pada kesempatan ini akan membahas perihal Contoh Cerai Gugat Taklik Talak. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Demak, ……………….

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di, 

     Demak

Perihal : Gugatan Perceraian

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : ……………binti …………….

Umur : ...... tahun

Agama : .......

Pendidikan : ........

Pekerjaan : .........

Alamat : Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten ……...

Selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap:

Nama : …………bin ……………..  

Umur : …. tahun

Agama : ......

Pendidikan : ......

Pekerjaan : ……..

Alamat : Dahulu di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten …….....;

Selanjutnya disebut sebagai "Tergugat";

Adapun gugatan ini Penggugat ajukan berdasarkan hal-hal/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa,  Penggugat dengan  Tergugat melangsungkan pernikahan pada tanggal .......... yang dicatatkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ..........sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor ........ tanggal ...............;
2. Bahwa, sesudah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat ta’lik talak;
3. Bahwa, setelah menikah, Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di ................. selama ............,  sudah bercampur (ba'da dukhul), akan tetapi belum dikaruniai keturunan;
4. Bahwa, sejak ............. rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak harmonis  karena masalah antara lain: a). ................; b). ................; c). .................. ;
5. Bahwa, Penggugat sudah berusaha untuk bersabar dengan harapan Tergugat dapat kembali kepada Penggugat, akan tetapi justru pada bulan ........ Tergugat pergi meninggalkan Penggugat hingga sekarang sudah selama ......... bulan, dan Tergugat sekarang tinggal bersama dengan ................;
6. Bahwa, selama berpisah tersebut, Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib dan membiarkan/tidak memperdulikan kepada Penggugat;
7. Bahwa, dengan demikian, Tergugat telah melanggar sighat ta’lik talak yang telah diucapkannya terhadap Penggugat sesaat setelah akad nikah berlangsung; 
8. Bahwa, untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
9. Bahwa, Penggugat sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menjatuhkan talak satu khul’i Tergugat  (.........bin ....... ) Terhadap Penggugat (......binti .......... ) dengan iwadh berupa uang sejumlah Rp...............(..........Rupiah);
3. Memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau, apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Demikianlah gugatan ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan ini, kami ucapkan terima kasih.

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat kami,

Penggugat 

Ttd.

…………binti …………………

________________

Referensi:

1. pa-demak.go.id.

Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal)

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Penetapan Waris", dan pada kesempatan yang begitu berbahagia ini, penulis akan membagikan sebuah postingan yang berjudul Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal). Perhatikan contoh berikut:[1]

                           

Demak, ..................

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di,

     Demak

Hal: Permohonan Wali Hakim (Adhal)

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABC binti XYZ

Umur : ...... tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : ........

Tempat Kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten Demak.

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon".

Pemohon dengan ini mengajukan Permohonan Wali Hakim (Adhal), dengan alasan/dalil-dalil sebagaimana berikut:

1. Bahwa, Pemohon bermaksud akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki pilihan dengan identitas sebagai berikut: a). Nama : .............bin..............; b). Umur: .....tahun; c). Agama: Islam; d). Pekerjaan: ...........; e). Tempat Kediaman di: Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten............;
2. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami sudah saling mencintai, sehingga Pemohon berniat untuk melangsungkan pernikahan;
3. Bahwa, Pemohon dan calon suami telah menyampaikan maksud tersebut kepada Ayah Kandung Pemohon yang dengan identitas sebagai berikut: a). Nama : .........bin...................; b). Umur : ......tahun; c). Agama : Islam; d). Pekerjaan : ........; e). Tempat kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten.............; Namun tidak mendapatkan restu dari pihak wali perempuan karena pihak wali perempuan tidak suka kepada calon suami, dikarenakan calon suami ................;
4. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami merasa sudah kafaah/Sekufu dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan serta semua syarat pernikahan telah terpenuhi;
5. Bahwa, pada tanggal......bulan.....tahun......calon suami Pemohon bersama keluarganya telah datang melamar kepada orang tua/keluarga Pemohon namun ayah kandung Pemohon menolak lamaran tersebut. 
6. Bahwa, sehubungan Pemohon dengan calon suami Pemohon akan segera melangsungkan pernikahan di Demak, maka Pemohon mohon agar ketua Pengadilan Agama menetapkan adhalnya wali Pemohon, dan menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan..........(tempat kediaman Pemohon ), Demak sebagai wali hakim dalam pernikahan tersebut;
7. Bahwa, Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan wali Pemohon yang bernama .............bin............ sebagai wali adhal;
3. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan .............Kabupaten Demak untuk bertindak selaku wali hakim dalam perkawinan antara Pemohon (.........binti........) dengan calon suaminya yang bernama ............. bin .................;
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Atau,

Apabila majelis hakim berpendapat lain, mohon penetapan seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat Pemohon,

Ttd.

ABC binti XYZ

______________

Referensi:

1. pa-demak.go.id