Hukumindo.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................

NIK : ..............................

Jabatan : ..............................

Bertindak untuk dan atas nama : ..............................

Alamat : ..............................

Telp/HP : ..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….

2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan, saya dan/atau badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut:

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, .............../................./202....

Yang membuat pernyataan,

 

Meterai Rp. 10.000,-

Ttd. 

.....................................................

____________________